산정특례 알아보기

 

※ 산정특례 제도란?

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진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자에게 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다.

 

산정특례는 종류가 많습니다. 크게 분류를 나눠보면 암, 뇌질환, 심장질환, 결핵, 희귀질환, 치매, 화상 등이 있습니다.

 

건강보험공단에서 이 질환으로 진료 본 사람들에게 진료비 부담을 줄여줄 수 있는 제도 입니다. 사람들에게 많이 알려져 있는 암으로 예시를 해 설명을 해보자면, 암은 중증등록환자입니다. 

 

진료를 받고 검사 후에 암 진단을 받으셨다면, 병원에서 산정특례신청서를 작성하라고 할 것입니다. 환자분에게 해가 가는 것은 없으며 건강보험공단에 암환자로 등록되는 것입니다. 

 

암을 등록하게 되면 진단 받은 암만 건강보험 되는 항목의 본인부담 5%로만 수납하게 됩니다.

비급여, 선별급여, 전액본인부담하는 항목은 똑같이 본인부담을 해야 하지만, 기본적인 건강보험 적용항목들은 본인부담을 5%만 수납하게 됩니다.

 

병원의 급마다 (의원급, 병원급, 종합병원급, 상급종합병원급 등) 본인부담률이 다른데요. 암환자가 등록된 암으로 인해 진료를 보고 수납을 할 때에는 건강보험되는 항목의 본인부담률은 5%만 수납하게 됩니다.

 

하지만 산정특례 환자들이 무조건 다 등록이 가능한 것은 아닙니다. 관련된 등록기준과 필수 검사항목등을 진단명에 맞게 검사를 해야 하며, 결과를 충족해야 합니다. 

 

 

산정특례 본인부담률

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	적용 대상	특례 기간	본인 부담률
암	산정특례 등록 암환자	5년 (* 재등록 가능)	5%
뇌혈관질환	고시된 상병 수술, 급성기 입원 뇌혈관질환자	최대 30일(입원)	5%
심장질환	고시 해당상병 수술, 약제투여 심장질환자	최대 30일(입원, 외래)	5%
희귀질환	산정특례 등록 희귀질환자	5년 (* 재등록 가능) 상세불명희귀질환 1년	10%
중증난치질환	산정특례 등록 중증난치질환자	5년(* 재등록 가능)	10%
결핵	산정특례 등록 결핵 환자	결핵 치료기간(시작~종결)	0%
중증 화상	산정특례 등록 중증 화상환자	1년	5%
중증 외상	고시 해당 중증외상환자	최대 30일(입원)	5%
중증 치매	산정특례 등록 중증 치매환자	V800 : 5년 V810 : 등록일로부터 연 60일, 요건충족시 60일 추가인정가능	10%

 

 

 → 뇌질환, 심장질환 상병명(상병코드)

 

 

→ 희귀질환자는 진단요양기관이 정해져 있습니다.

 

적용 기간

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- 암·희귀질환·중증 난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년

 

- 중증화상환자는 확진일로부터 1년 

 

- 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 

 

- 2016.07.01.이후 본인 부담면제 결핵의 적용 기간은 산정 특례 적용 시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정 특례 종료일

 

- 2017.10.1.부터 중증 치매는 확진일로부터 5년.

   단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능

 

- 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년

- 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용

 

- 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제 투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 (고시 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

 

적용 범위

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외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀질환, 중증 난치질환)을 본인일부부담.
요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)

 

산정특례 재등록

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- (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존 암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이확인되는 경우로서 암 조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암 환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
      *암 재등록 시에도 암 산정 특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)

- (희귀질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)

 

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