본인부담상한제 알고계신가요?

◈ '본인부담상한제' 

- 과도한 의료비로 인해 가계 부담을 덜어 드리기 위해서 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우에 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

 

- 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외합니다.

 

1) 적용방법

- 사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만원을 넘는 경우에 환자는 598만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

 

- 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음년도 8월 말경에 최종 합산해서 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에 그 넘는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 지급합니다.

 

 

2) 예시

- 가입자가 2022년도에 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원 (X병원 500만원, Y병원 200만원, Z약국 70만원)을 각각 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50% 해당하는 경우에 본인부담 상한액 사후환급금은 얼마나 될까요?

 

답 :  본인부담금 770만원 - 본인부담상한액 217만원 = 사후환급금 553만원

*요양병원에서 120일을 초과하여 본인부담상한애기 4분위 217만원을 적용 받지만, 120일이 초과하지 않은 경우에는 155만원의 본인부담상한액을 적용받습니다.

 

- 가입자가 2022년도 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(X병원 400만원, Y병원 100만원, Z약국 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당하는 경우에는 본인부담상한액 사후환급금은 얼마인가요?

 

답 : 본인부담금 550만원 - 본인부담상한액 83만원 = 사후환급금 467만원

 

3) 본인부담상한액 기준

 

4) 적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 비급여, MRI 비용, 선택진료비, 상급병실료 차액, 본인부담 전액을 부담하는 환자의 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 본인부담금이 선별급여인 경우, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시에 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.

 

진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제 3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대해 환수 고지 할 수 있습니다.

 

5) 신청하는 법

- 건강보험 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급 대상자에게 보내드린 지급 신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.

 

- 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 건강보험공단지사로 문의 후에 신청하세요.

 

- 지급신청안내일로부터 30일이 지나게 되면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금합니다.

 

- 인터넷 접수하는 방법 :  민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청