비급여? 급여? 알아보자

1. 급여란?

→ 급여라는 것은 우리가 건강보험공단에 납부하고 있는 건강보험료로 나라에서 건강보험 혜택을 지원해주는 진료 항목, 행위등을 얘기합니다.  

건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대해 요양급여를 실시합니다. 

• 진찰, 검사
• 약제, 치료재료의 지급
• 처치, 수술 및 그 밖의 치료
• 예방, 재활
• 입원
• 간호
• 이송

하지만 환자 개인의 견해로 예방을 목적으로 진료받으시거나, 예방접종 목적이라면 의료보험은 적용되지 않습니다. 예방의 목적이란 의료인 소견에 질환이 의심되어 예방 목적으로 검사를 진행하고 진료하는 행위를 말합니다.

이 부분은 꼭! 알고 계셔야 해요!! 간혹 어디가 아파서 진료 보러 간 게 아니라 그냥 다른 사람들이 아프다고 해서 나는 아픈 곳이 없는데 미리 검사를 해본다 이런 것은 검진하셔야 하는 게 맞습니다. 

그리고 많이들 오해하시는 것이 있습니다. "상해" 일반 내가 혼자서 다치거나 넘어지거나 해서 질병코드가 상해인 경우는 의료보험이 됩니다. 하지만 타인이 나에게 해를 가해서  외상이 생겼다거나 자동차 사고, 일하다 다친 것은 의료보험이 안 됩니다.

 

병원비를 수납하고 나면 영수증을 받는데, 

급여 부분에는 ① 일부 본인 부담 ② 전액 본인 부담 이 있습니다.

 

① 일부 본인 부담 

* 본인부담금 : 의료보험이 적용되는 진료 항목 중 환자가 부담하는 비율의 금액을 말합니다.
* 공단부담금 : 의료보험이 적용되는 진료 항목 중 건강보험공단이 부담하는 비율의 금액을 말합니다.

 

 

 

② 전액 본인 부담 

* 의료보험은 적용이 되는 진료 항목이지만 조건에 맞지 않으면 전액 본인 부담을 하는 금액입니다.
* 비급여 수가로 수납하는 것이 아니기 때문에 의료보험 공단에 청구도 같이 들어갑니다. ( 본인부담 상한제 책정할 때 금액에 같이 포함되는 항목)
* 의료보험이 적용되는 조건이 맞는 환자분이면 의료보험 적용이 됩니다. (예, 암 환자 추적 검사 초음파 등)

 

2. 비급여란?

건강보험 혜택이 적용되지 않아서 환자가 전액 부담하는 진료 항목입니다. 비급여 진료비용은 병원 자체적으로 금액을 정하기 때문에 병원마다 차이가 있을 수 있습니다.

(관련 근거 : 국민건강보험법 제41조 제4항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항)

2-1. 비급여 진료비용 공개제도

보건복지부 장관이 건강보험심사평가원과 함께 의료기관에서 제출한 가격 등의 정보를 확인해 공개하는 제도입니다. 의료기관의 적정한 비급여 제공과 이용하는 환자들의 합리적 선택에 도움이 되고자 이 제도를 시행했다고 합니다. 의료기관에서는 비급여 공개항목에 대해 금액을 병원 홈페이지, 책자, 인쇄물, 메뉴판, 벽보 등으로 비치 해야 합니다. 
공개항목은 약 876개 정도입니다. (2022.12.14기준)

 

공개 항목 중에는 비급여 진료에 대한 비용 등과 제증명 수수료 등이 있습니다.
일단 제증명도 종류가 여러 가지고 그 기준이 따로 있는데, 병원마다 양식이 다른 경우가 많아서 기준을 잘 확인해보고 선택하는 것을 추천해 드리며, 기준과 제증명의 항목이 맞지 않는 경우도 있으니 알아두시기를 바랍니다. 실제로 제가 근무할 때 기준과 맞지 않은 서류를 떼시는 환자분들이 많았습니다. 

그리고 제증명 수수료는 0원~ 상한금액 범위내에서 금액을 정해야 하는 것으로 정해져 있습니다. 다만 요즘 병원에 다니면 수수료가 상한금액을 넘는 제증명들이 간혹 있으니 꼭 확인해보고 신청하세요.

 

의료기관 제증명 수수료 항목 및 금액에 관한 기준 ( 고시 제 2017-166호)

 

2-2. 비급여 사전설명제도

의료기관에서 비급여 진료를 받는 경우에는 사전에 환자 또는 보호자에게 비급여 항목과 진료비용을 직접 설명을 해주어야 하는 제도입니다.   (관련 근거 : 「의료법」 제45조, 「의료법 시행규칙」 제42조의2) 

 

국민의 알권리를 보장하며, 의료기관의 합리적인 진료 제공에 도움이 되기 위해서 비급여 진료 정보제공을 하고 있습니다. 그래서 환자들은 진료받을 때 의료인(의사,간호사 등)이나 의료기관 종사자에게 치료계획을 수립하는 시점, 또는 처방 시점에 비급여 진료가 있으면 설명을 들으시면 됩니다.

간혹 병원에서 비급여에 대한 설명이 부족한 경우가 특히 많습니다. 그럴 때는 환자분들도 이제는 이게 의료보험이 되는 건지 안 되는 건지 대체할 수 있는 항목이 있는건지 따져보고 하시는 것도 좋겠습니다. 

환자가 의사결정을 내릴 수 있을 때는 진료 전에 설명하는 것이 원칙이지만 수술, 수혈, 전신마취 등 지체하면 환자의 생명이 위험해지거나 심신상의 중대한 장애를 초래할 경우에는 진료 후에도 설명할 수 있습니다.